蓝十字/医疗
本计划通过 Independence Blue Cross 提供的两种不同的医疗计划提供医疗保障。你可以选择 Keystone Health Plan East，健康维护组织（“HMO”），或 个人选择，首选提供商组织（“PPO”）。以下是 PPO 计划和 HMO 计划之间差异的简要说明，以帮助您确定哪种计划最能满足您家庭的需求。
医疗计划福利概要
以下是 PPO 和 HMO 医疗计划提供的福利摘要。有关任何福利限制或排除的更多详细信息，请联系 Independence Blue Cross 或计划办公室。
针灸福利 –
针灸福利已添加到我们的计划中，并在 Personal Choice 和 Keystone HMO 的承保范围内
您的网络内访问的共付额为 25 美元.
基石HMO 不涵盖网络外访问。
个人选择的网络外 PPO 就诊——在满足免赔额后，您需要为每次访问的前 250 美元和 20% 负责。
- 这是我们实施举措的总体战略的一部分，以帮助抗击阿片类药物流行病并提供更具创造性的治疗解决方案
- 上限为 18 次/年
- 仅限于 6 项医学上必要的诊断：
- 头痛（偏头痛、紧张）
- 术后和化疗引起的恶心、呕吐
- 怀孕恶心
- 腰背疼痛
- 膝/髋骨关节炎引起的疼痛
- 慢性颈部疼痛
身份证
完成计划办公室提供的 PPO 或 HMO 登记表后，您将直接从独立蓝十字会收到身份证。此 ID 卡仅用于医疗福利。请务必随身携带您的身份证，因为您在接受医疗护理时会需要它。您的 Blue Cross ID 卡还包括电话号码和有关您的承保范围的其他重要信息。
某些医疗护理的预先授权
无论您选择 PPO 还是 HMO，您的计划都包含一个预授权计划，旨在确保您在最合适的环境中获得所需的护理，同时避免不必要的治疗。
通常，网络内提供商会为您处理预授权流程。如果您使用网络外提供者（仅限 PPO，因为 HMO 不涵盖网络外治疗），您有责任确认您的提供者已预先授权所需服务。如果您在使用网络外提供商时未预先授权服务，您可能要承担经济处罚。未预先授权住院服务或治疗将被罚款 1,000 美元，未预先授权门诊服务或治疗的福利减少 20%。
需要预授权的程序包括但不限于：
- 非急诊住院（产科除外）
- 某些门诊外科手术，例如：
- 白内障手术
- 痔切除术
- 膝关节镜手术
- 扁桃体切除术和/或腺样体切除术
- 移植
- 核磁共振/磁共振成像
- CAT扫描
- PET扫描
- 核心脏研究
- 门诊治疗
- 非紧急救护车
- 家庭环境中的输液治疗
此列表包括一些但不是全部需要预授权的处理。有关完整的详细信息，请致电 1-800-ASK-BLUE 联系独立蓝十字会。如果您在审查并书面通知医疗服务或治疗未获授权后决定接受治疗，则不会提供福利，您将对非授权的福利费用承担经济责任。
公开招生
每年，该计划都会提前通知您“公开招生“ 时期。目前，开放注册持续到 11 月份，您所做的任何更改都会在次年 1 月生效。在此期间，您可以从一种医疗计划更改为另一种医疗计划。例如，您可以从 HMO 计划转移到 PPO 计划。在做出任何更改之前，受托人敦促您仔细考虑每个计划的不同水平的共付额、福利和计划限额。如果您对您的承保范围有疑问或需要更多信息，请致电计划办公室 215-440-4421 或 215-440-4422。
医药费用 NOT 覆盖
PPO 和 HMO 医疗计划未涵盖的治疗、服务和用品的常见示例包括：
- 根据独立蓝十字会的判断，在医学上不是必需和适当的
- 未由获得适当许可并有资格提供医学上必要的治疗、服务或供应的提供者计费和执行
- 本质上是实验性或调查性的
- 在您的计划承保生效日期之前发生
- 在您的保险终止后发生
- 在服现役期间，或由于敌人的行动或战争行为（无论是已宣布的还是未宣布的）而遭受的任何损失或费用
- 你没有义务支付
- 对于任何符合或受任何联邦、州或地方政府计划、工人赔偿法或职业病法或法案覆盖的疾病或伤害（无论您是否要求获得可用的福利，此除外条款均适用）
- 对于任何职业病或工伤
- 对于独立处方药计划或计划承保的药物或药物
- 由您的直系亲属（“直系亲属”是指该成员的配偶、父母、子女、兄弟姐妹或姻亲，包括母亲、父亲、姐妹、兄弟、女儿或女婿）的提供者提供
- 用于美容目的的外科手术，其目的是改善外观，但预计生理功能不会改善；但是，赔偿因事故导致的病症，或因承保的疾病、伤害或先天性导致的功能障碍而支付的费用 此除外责任不适用于本说明中规定的与乳房切除术相关的费用
- 电话咨询、未能按时就诊或填写索赔表
- 看护用
- 对于辅助受精技术——包括但不限于人工授精、体外受精 (IVF)、配子输卵管内移植 (GIFT) 和受精卵输卵管内移植 (ZIFT)
- 对于个人卫生和便利物品，包括但不限于空调、加湿器、健身或运动器材、电视、宾客托盘、假发、升降椅、滑梯、电梯、水疗或健身俱乐部会员资格、漩涡浴缸、桑拿浴室、热水浴缸或等效设备，无论是否由提供商推荐
- 对于针灸 - 除非您符合上面列出的 6 项标准 医疗上必要的诊断，每年最多 18 次就诊。
- 在疗养院、老人院、疗养院或专业护理机构的监护中进行护理
- 住院私人值班护理服务
Independence Blue Cross 可以直接向您提供对您的医疗保险的完整描述，包括任何福利排除和限制。除了与福利资格和计划管理有关的问题外，如果独立蓝十字会的信息与本手册中对计划提供的医疗福利的描述存在冲突，则以独立蓝十字会的材料为准。
提出医疗索赔
当您使用网络内提供者时，您不需要提交索赔表，因为网络内提供者直接向独立蓝十字会提交所需的表格。由于 HMO 提供 只要 网络内保险，您无需担心提交任何医疗福利索赔表。由于 PPO 提供网络内和网络外的承保，因此向 Independence Blue Cross 提出福利索赔可能是 您的 如果您使用网络外提供者，则需承担责任。
对索赔拒绝提出上诉
如果您的索赔被拒绝并且您希望对该决定提出上诉，则该计划具有必须遵循的特定程序。一般而言，您必须在 180 天内就福利被拒提出上诉，但紧急索赔和医疗索赔的预授权除外。有关上诉程序的其他信息包含在标题为“您在计划下的权利”的部分中
常见问题 – 医疗
Local 22 的健康计划是否提供 1 个以上的医疗计划？
是的 – Local 22 的健康计划提供 PPO – 个人选择和 HMO – Keystone Health Plan East。
我们可以去看任何我们想要的医生吗？
答案取决于您加入的计划。
Keystone Health Plan East 是一家 HMO 这要求您选择初级保健医生。您和您的初级保健医生将协调您的医疗保健治疗。您必须先获得初级保健医生的转诊，然后才能去看专科医生。除非是紧急服务，否则您不会享受任何网络外服务。
个人选择是 PPO。 PPO 为您提供看任何医生的灵活性。您无需转介即可看专科医生。您可能会看到网络提供商，但自付费用可能会高得多
有关 Blue Cross 计划和福利的更多信息
- 关联 - www.ibx.com
- 个人选择 – 215-557-7577
- 基石HMO – 215-241-2240
