本计划通过 Independence Blue Cross 提供的两种不同的医疗计划提供医疗保障。你可以选择 Keystone Health Plan East,健康维护组织(“HMO”),或 个人选择,首选提供商组织(“PPO”)。以下是 PPO 计划和 HMO 计划之间差异的简要说明,以帮助您确定哪种计划最能满足您家庭的需求。
以下是 PPO 和 HMO 医疗计划提供的福利摘要。有关任何福利限制或排除的更多详细信息,请联系 Independence Blue Cross 或计划办公室。
针灸福利 –
针灸福利已添加到我们的计划中,并在 Personal Choice 和 Keystone HMO 的承保范围内
您的网络内访问的共付额为 25 美元.
基石HMO 不涵盖网络外访问。
个人选择的网络外 PPO 就诊——在满足免赔额后,您需要为每次访问的前 250 美元和 20% 负责。
完成计划办公室提供的 PPO 或 HMO 登记表后,您将直接从独立蓝十字会收到身份证。此 ID 卡仅用于医疗福利。请务必随身携带您的身份证,因为您在接受医疗护理时会需要它。您的 Blue Cross ID 卡还包括电话号码和有关您的承保范围的其他重要信息。
无论您选择 PPO 还是 HMO,您的计划都包含一个预授权计划,旨在确保您在最合适的环境中获得所需的护理,同时避免不必要的治疗。
通常,网络内提供商会为您处理预授权流程。如果您使用网络外提供者(仅限 PPO,因为 HMO 不涵盖网络外治疗),您有责任确认您的提供者已预先授权所需服务。如果您在使用网络外提供商时未预先授权服务,您可能要承担经济处罚。未预先授权住院服务或治疗将被罚款 1,000 美元,未预先授权门诊服务或治疗的福利减少 20%。
需要预授权的程序包括但不限于:
此列表包括一些但不是全部需要预授权的处理。有关完整的详细信息,请致电 1-800-ASK-BLUE 联系独立蓝十字会。如果您在审查并书面通知医疗服务或治疗未获授权后决定接受治疗,则不会提供福利,您将对非授权的福利费用承担经济责任。
每年,该计划都会提前通知您“公开招生“ 时期。目前,开放注册持续到 11 月份,您所做的任何更改都会在次年 1 月生效。在此期间,您可以从一种医疗计划更改为另一种医疗计划。例如,您可以从 HMO 计划转移到 PPO 计划。在做出任何更改之前,受托人敦促您仔细考虑每个计划的不同水平的共付额、福利和计划限额。如果您对您的承保范围有疑问或需要更多信息,请致电计划办公室 215-440-4421 或 215-440-4422。
PPO 和 HMO 医疗计划未涵盖的治疗、服务和用品的常见示例包括:
Independence Blue Cross 可以直接向您提供对您的医疗保险的完整描述,包括任何福利排除和限制。除了与福利资格和计划管理有关的问题外,如果独立蓝十字会的信息与本手册中对计划提供的医疗福利的描述存在冲突,则以独立蓝十字会的材料为准。
当您使用网络内提供者时,您不需要提交索赔表,因为网络内提供者直接向独立蓝十字会提交所需的表格。由于 HMO 提供 只要 网络内保险,您无需担心提交任何医疗福利索赔表。由于 PPO 提供网络内和网络外的承保,因此向 Independence Blue Cross 提出福利索赔可能是 您的 如果您使用网络外提供者,则需承担责任。
如果您的索赔被拒绝并且您希望对该决定提出上诉,则该计划具有必须遵循的特定程序。一般而言,您必须在 180 天内就福利被拒提出上诉,但紧急索赔和医疗索赔的预授权除外。有关上诉程序的其他信息包含在标题为“您在计划下的权利”的部分中
是的 – Local 22 的健康计划提供 PPO – 个人选择和 HMO – Keystone Health Plan East。
答案取决于您加入的计划。
Keystone Health Plan East 是一家 HMO 这要求您选择初级保健医生。您和您的初级保健医生将协调您的医疗保健治疗。您必须先获得初级保健医生的转诊,然后才能去看专科医生。除非是紧急服务,否则您不会享受任何网络外服务。
个人选择是 PPO。 PPO 为您提供看任何医生的灵活性。您无需转介即可看专科医生。您可能会看到网络提供商,但自付费用可能会高得多
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